■ギフトヒーリング（遠隔）お申し込みフォーム

【申し込みしますと、すぐに自動返信メールが届きます】※届かない場合は、直接お電話ください（＾＾）
※ドメイン指定拒否設定などを行っている場合は、解除をお願いします。
【SSLを使用していますので送信内容は安全に届けられます。】

●お名前（あなた様）


●ふりがな


●郵便番号

※ﾊｲﾌﾝなし半角英数

●住所
（アバウトで可・○丁目までなど）


●電話番号(携帯可)

※ﾊｲﾌﾝなし半角英数

●メールアドレス
@


●相手のお名前


●相手のご住所
（アバウトで可・○丁目までなど）


●性別
女性
男性

●お申し込みコース
１回12000円
２回24000円
３回33000円
３回お申し込みの場合は3000円割引き中！
【ご入金確認後、ヒーリングをスタートいたします】

●ご希望日とご希望時間

※正確な時間でもよし、お相手が知らない場合はアバウトな時間設定でかまいません。【記入例】8月4日・8月5日午前中。

●メッセージがあればご記入ください